Cholezystitis
Cholecystitis (griechisch, -cholecystitis, "Gallenblase", kombiniert mit dem Suffix -itis, "Entzündung") ist eine Entzündung der Gallenblase, die am häufigsten durch eine Behinderung des zystischen Ductus mit Gallensteinen (Cholelithiasis) auftritt. Verstopfung des Blasengangs mit Gallensteinen führt zu einer Anhäufung von Gallenflüssigkeit in der Gallenblase und zu erhöhtem Druck in der Gallenblase. Konzentrierte Galle, Druck und manchmal bakterielle Infektionen reizen und schädigen die Gallenblasenwand, verursachen Entzündungen und Schwellungen der Gallenblase. Entzündungen und Schwellungen der Gallenblase können den normalen Blutfluss in die Gallenblase einschränken, was zu einem Zelltod durch Sauerstoffmangel führen kann. Nicht jeder, der Gallensteine hat, wird eine Cholezystitis entwickeln.
Risikofaktoren für Cholelithiasis und Cholezystitis sind ähnlich und schließen zunehmenalter, weibliches Geschlecht, Schwangerschaft, bestimmte Medikationen, Korpulenz, schnelle Gewichtverlust und gebürtige amerikanische oder mexikanische amerikanische Ethnizität mit ein. Weibchen entwickeln mit doppelter Wahrscheinlichkeit Cholezystitis als Männer. Eine unkomplizierte Cholezystitis hat eine ausgezeichnete Prognose, aber mehr als 25% der Patienten müssen operiert werden oder entwickeln Komplikationen. Verzögerte Diagnose der akuten Cholezystitis erhöht Morbidität und Mortalität. Cholelithiasis und Cholezystitis können als eine einzige Episode auftreten oder sich bei mehreren Gelegenheiten wiederholen.
Anzeichen und Symptome
ADIMAKKANNEN stellt gewöhnlich Schmerzen im rechten oberen Quadranten oder Oberbauch dar. Die Gallenblase kann zart und gebläht sein. Symptomatisch unterscheidet es sich von biliären Koliken durch das Vorhandensein einer entzündlichen Komponente (Fieber, erhöhte Anzahl der weißen Zellen). Die Schmerzen sind anfänglich intermittierend, später treten sie jedoch in der Regel als konstant und heftig auf. Der Schmerz kann Schmerzen sein, die im rechten Schulterblatt und nicht im rechten oberen Quadranten oder epigastrischen Bereich (Boas-Zeichen) zu spüren sind. Es kann auch mit dem Verzehr von fettigen, fettigen oder frittierten Lebensmitteln korrelieren. Durchfall, Erbrechen und Übelkeit sind häufig. Das Murphy-Zeichen ist spezifisch, aber nicht empfindlich für Cholezystitis. Ältere Patienten und Patienten mit Diabetes können vage Symptome haben, die möglicherweise nicht Fieber oder lokalisierte Schmerzempfindlichkeit einschließen können.
Schwerere Symptome wie hohes Fieber, Schock und Gelbsucht deuten auf die Entstehung von Komplikationen wie Abszessbildung, Perforation oder aufsteigende Cholangitis hin. Eine weitere Komplikation, der Gallenstein Ileus, tritt auf, wenn die Gallenblase perforiert und bildet eine Fistel mit dem nahegelegenen Dünndarm, was zu Darmverschlüssen führt.
Chronische Cholezystitis manifestiert sich mit unspezifischen Symptomen wie Übelkeit, vage Bauchschmerzen, Rülpsen und Durchfall.
Ursachen
Die Mehrzahl der Cholezystitis-Fälle wird durch Gallensteine verursacht, die den Gallenfluss im Gallebaum beeinflussen oder beeinträchtigen. Gallenstein-Impaktion, auch Cholelithiasis genannt, tritt am häufigsten am Hals der Gallenblase oder im Blasengang auf. :979
Dies führt zur Inspiration (Verdickung) von Galle, Gallenstauung und sekundären Infektionen durch Darmorganismen, vor allem E. coli und Bakteroiden, wobei sich die Gallenblasenwand entzündet. Extreme Fälle können zu Nekrosen und Rissen führen. Die Entzündung breitet sich oft bis in die äußere Hülle aus und irritiert umliegende Strukturen wie Zwerchfell und Darm.
Weniger häufig kann sich die Gallenblase entzünden, wenn kein Gallenstein vorhanden ist, der als akalculöse Cholezystitis bekannt ist. Dies ist häufiger bei geschwächten Patienten, wie auf der Intensivstation und auch bei Patienten mit hämolytischen Anämien wie Sichelzellenerkrankungen und Diabetes mellitus.
Steine in der Gallenblase können Obstruktion und den damit verbundenen akuten Anfall verursachen. Der Patient kann eine chronische, niedrige Entzündung entwickeln, die zu einer chronischen Cholezystitis führt, bei der die Gallenblase fibrotisch und verkalkt ist.
Diagnose
Die Cholezystitis wird in der Regel durch eine Anamnese der oben genannten Symptome sowie durch Untersuchungsbefunde diagnostiziert:
- Fieber (in unkomplizierten Fällen meist minderwertig)
- Tender rechter oberer Quadrant mit oder ohne Murphy's Zeichen
- Ortner's Zeichen - Zärtlichkeit, wenn die Hand am rechten Rippenbogen klopft. Benannt nach Norbert Ortner (1865 - 1935), einem österreichischen Chirurgen.
- Georgievskiy - das Zeichen Myussis (phrenisches Nervenzeichen) - der Schmerz, wenn der Druck zwischen den RÃ? ndern des Sternocleidomastoids drÃ? ckt. Benannt nach Konstantin Kirelei Georgievskiy (1885 - 1922) und Vitali Lev Myussi (1886 - 1919), Russische Internisten.
- Boas' Zeichen - Erhöhte Empfindlichkeit unterhalb des rechten Schulterblattes (auch durch Zwerchfellkrankheit)
Nachfolgende Labor- und bildgebende Untersuchungen dienen zur Bestätigung der Diagnose und zum Ausschluss weiterer möglicher Ursachen.
Ultraschall ist bei der Differentialdiagnose von entscheidender Bedeutung. Ultraschallbefunde, die auf eine akute Cholezystitis hindeuten, schließen pericholezystische Flüssigkeit, eine Verdickung der Gallenblasenwand von >4 mm und das Murphy-Zeichen ein. Die Visualisierung von Gallensteinen auf Ultraschall hilft, die Diagnose der Cholezystitis zu bestätigen. Die Computertomographie (CT), Magnetresonanztomographie (MRT) und Hepatobiliär-Szintigraphie (HBS) sind auch bei der Erkennung von Cholezystitis nützlich. Die endoskopische Retrograde Cholangiopankreatographie (ERCP) kann zur Veranschaulichung der Anatomie nützlich sein.
Differentialdiagnose
Akute Cholezystitis
Dies sollte vermutet werden, wenn es akute rechts oben rechts Quadranten oder epigastrische Schmerzen, andere mögliche Ursachen gehören:
- Gelochtes Magengeschwür
- Akutes peptisches Ulkusexazerbation
- Amöbenleberabszess
- Akute amöbische Leberzellkolitis
- Akute Pankreatitis
- Akutdarmverschluss
- Nierenkolik
- akute retrokolikische Appendizitis
Chronische Cholezystitis
Die Symptome der chronischen Cholezystitis sind unspezifisch, so dass die chronische Cholezystitis mit anderen verbreiteten Erkrankungen verwechselt werden kann:
- Magengeschwür
- Hiatushernie
- Kolitis
- Das funktionelle Darmsyndrom wird pathologisch durch das bis in die Muskelschicht reichende säulenförmige Epithel definiert.
Schnelles Differential
- Gallenkolik - Verursacht durch Verstopfung des Blasengangs. Es wird mit scharfen und andauernden epigastrischen Schmerzen in Abwesenheit von Fieber assoziiert, und es gibt normalerweise ein negatives Murphy-Zeichen. Die Leberfunktionstests bewegen sich innerhalb normaler Grenzen, da die Behinderung nicht notwendigerweise zu einer Blockade des gemeinsamen Leberganges führt und somit eine normale Galleausscheidung aus der Leber ermöglicht. Mit Hilfe eines Ultraschallscans werden die Gallenblase und die dazugehörigen Gallengänge sowie die Größe und genaue Position des Hindernisses sichtbar gemacht.
- Cholezystitis - Verursacht durch Verstopfung des zystischen Ductus mit umliegenden Entzündungen, meist Infektionen. Typischerweise sind die Schmerzen anfänglich' kolikig' (intermittierend) und werden konstant und schwerwiegend, meist im rechten oberen Quadranten. Zu den infektiösen Erregern, die eine Cholezystitis verursachen, gehören E. coli, Klebsiella, Pseudomonas, B. fragilis und Enterococcus. Murphys Zeichen ist positiv, besonders wegen der verstärkten Reizung der Gallenblase Futter, und ähnlich strahlt dieser Schmerz (spreizt) zur Schulter, Flanke oder in einem Band wie Muster um den Unterbauch aus. Labortests zeigen häufig erhöhte hepatozelluläre Leberenzyme (AST, ALT) mit einer hohen Anzahl weißer Zellen (WBC). Mit Ultraschall werden die Gallenblase und die Gänge sichtbar gemacht.
- Choledocholithiasis - bezieht sich auf die Blockade des Gallengangs, wenn ein Gallenstein die Gallenblase verlassen hat oder sich im Gallengang gebildet hat (primäre Cholelithiasis). Wie bei anderen biliären Baumobstruktionen ist es in der Regel mit "kolikigen" Schmerzen verbunden, und weil es eine direkte Behinderung der biliären Ausgang, obstruktive Gelbsucht. Die Leberfunktionstests zeigen daher ein erhöhtes Bilirubin im Serum mit hohem Konjugatgehalt. Auch die Leberenzyme, vor allem GGT und ALP, die mit Galleepithel assoziiert sind, werden erhöht. Die Diagnose erfolgt mittels endoskopischer retrograder Cholangiopankreatographie (ERCP) oder der nuklearen Alternative (MRCP). Eine der schwerwiegendsten Komplikationen der Choledocholithiasis ist die akute Pankreatitis, die zu einer erheblichen dauerhaften Schädigung der Bauchspeicheldrüse und zu sprödem Diabetes führen kann.
- Cholangitis - Eine Infektion des gesamten Gallenwegs, auch als "aufsteigende Cholangitis" bekannt, was auf das Vorhandensein von Krankheitserregern hinweist, die typischerweise in distalen Darmbereichen leben
Cholangitis ist ein medizinischer Notfall, da es lebensbedrohlich sein kann und Patienten schnell zu akutem Leberversagen oder bakterieller Blutvergiftung führen können. Das klassische Zeichen der Cholangitis ist Charcot's Triade, die rechten oberen Quadranten Schmerzen, Fieber und Gelbsucht. Leberfunktionstests zeigen wahrscheinlich Zunahmen über allen Enzymen (AST, ALT, ALP, GGT) mit erhöhtem Bilirubin. Wie bei der Choledocholithiasis wird die Diagnose durch cholangiopankreatographische Untersuchungen bestätigt.
Es ist bemerkenswert, dass die Galle ein äußerst günstiges Wachstumsmedium für Bakterien ist, und Infektionen in diesem Raum entwickeln sich schnell und können sehr schwerwiegend werden.
Xanthogranulomatöse Cholezystitis
Die Xanthogranulomatöse Cholezystitis (XGC) ist eine seltene Form der Gallenblasenerkrankung, die Gallenblasenkrebs nachahmt, obwohl sie nicht krebserregend ist. Es wurde zum ersten Mal 1976 von J. J. McCoy, Jr. und Kollegen in der medizinischen Fachliteratur entdeckt und berichtet.
Ermittlungen
Blut
Laborwerte können für eine erhöhte alkalische Phosphatase, möglicherweise ein erhöhtes Bilirubin (obwohl dies auf Choledocholithiasis hindeuten kann) und möglicherweise eine Erhöhung der WBK-Zahl bemerkenswert sein. CRP (C-reaktives Protein) ist häufig erhöht. Der Grad der Elevation dieser Laborwerte kann vom Entzündungsgrad der Gallenblase abhängen. Bei Patienten mit akuter Cholezystitis ist die Wahrscheinlichkeit, dass abnormale Laborwerte deutlich höher liegen, während bei chronischer Cholezystitis die Laborwerte häufig normal sind.
Radiologie
Die Sonographie ist ein sensitiver und spezifischer ModalitÃ? tsmodus fÃ? r die Diagnose der akuten Cholezystitis; die angepasste Empfindlichkeit und SpezifitÃ? t fÃ? r die Diagnose der akuten Cholezystitis betrÃ? gt 88% bzw. 80%. Die diagnostischen Kriterien sind Gallenblasenwandverdickung größer als 3mm, pericholezystische Flüssigkeit und sonographische Murphy's Zeichen. Gallensteine gehören nicht zu den diagnostischen Kriterien, da eine akute Cholezystitis mit oder ohne Gallensteine auftreten kann.
Die berichtete Empfindlichkeit und Spezifität der CT-Scanbefunde liegt im Bereich von 90-95%. Die CT ist empfindlicher als die Ultraschalluntersuchung bei der Darstellung der pericholezystischen Entzündungsreaktion und bei der Lokalisation von pericholezystischen Abszessen, pericholezystischem Gas und Kalkülen außerhalb des Gallenblasenlumens. Die CT kann keine unkalkulierten Gallenblasenbläschen sehen und auch kein Murphy-Zeichen feststellen.
Die Hepatobiliär-Szintigraphie mit Technetium-99m DISIDA (Bilirubin)-Analogon ist auch für die Diagnose der chronischen und akuten Cholezystitis empfindlich und genau. Es kann auch die Fähigkeit der Gallenblase beurteilen, Gallenflüssigkeit (Gallenblasenausstoßfraktion) auszustoßen, und die niedrige Gallenblasenausstoßfraktion wurde mit chronischer Cholezystitis in Verbindung gebracht. Da jedoch die meisten Patienten mit rechten oberen Quadranten Schmerzen haben keine Cholezystitis, primäre Bewertung ist in der Regel mit einer Modalität, die Diagnose anderer Ursachen, als gut.
Behandlung
Bei den meisten Patienten, bei denen eine akute Cholezystitis diagnostiziert wird, ist die endgültige Behandlung die operative Entfernung der Gallenblase, Cholezystektomie. Bis Ende der 1980er Jahre erfolgte die chirurgische Entfernung meist durch einen großen Schnitt im oberen rechten Quadranten des Abdomens unter dem Brustkorb. Seit Beginn der laparoskopischen Chirurgie Anfang der 90er Jahre ist die laparoskopische Cholezystektomie die Therapie der Wahl bei akuter Cholezystitis. Die laparoskopische Cholezystektomie wird mit mehreren kleinen Schnitten an verschiedenen Stellen im Bauchraum durchgeführt. Mehrere Studien haben die Überlegenheit der laparoskopischen Cholezystektomie gegenüber der offenen Cholezystektomie gezeigt. Patienten, die sich einer laparoskopischen Operation unterziehen, berichten postoperativ von weniger Inzisionsschmerzen, weniger Langzeitkomplikationen und weniger Behinderungen nach der Operation. Zusätzlich ist die laparoskopische Chirurgie mit einer geringeren Rate von chirurgischen Infektionen an der Operationsstelle verbunden.
In den Tagen vor der laparoskopischen Operation zeigten Studien, dass die Ergebnisse nach einer frühzeitigen Gallenblasenentfernung besser waren, vorzugsweise innerhalb der ersten Woche. Die Patienten, die eine frühzeitige Intervention erhielten, hatten kürzere Krankenhausaufenthalte und geringere Komplikationsraten. Im Zeitalter der laparoskopischen Chirurgie wird ein ähnlicher Ansatz immer noch befürwortet. In einer Cochrane-Überprüfung 2006 wurde die laparoskopische Cholezystektomie im Frühstadium mit einer verzögerten Behandlung verglichen. Die Überprüfung bestand aus 5 Studien mit 451 Patienten, die randomisiert wurden, um entweder frühe (223 Patienten) oder verzögerte (228) chirurgische Behandlung. Es gab keinen statistisch signifikanten Unterschied in Bezug auf negative Ergebnisse einschließlich der Gallengangverletzung (OR 0,63,95% CI 0,15 bis 2,70) oder der Umwandlung in offene Cholezystektomie (OR 0,84,95% CI 0,53 bis 1,34). Allerdings wurde festgestellt, dass die frühe Gruppe hatte kürzere Krankenhausaufenthalte. Die häufigste Ursache für eine frühzeitige Cholezystektomie ist eine Entzündung, die das Calot-Dreieck verdeckt. Bei der verzögerten Operation war der häufigste Grund für die Verklebungen durch Fibrosierung.
Unterstützungsmaßnahmen werden in der Regel vor der Operation eingeleitet. Diese Maßnahmen umfassen die Wiederbelebung von Flüssigkeiten und Antibiotika, die gegen enterische Organismen wie E-Coli und Bakteroide gerichtet sind. Antibiotika-Schemata bestehen in der Regel aus einem Breitbandantibiotikum wie Piperacillin-Tazobactam (Zosyn), Ampicillin-Sulbactam (Unasyn), Ticarcillin-Clavulanat (Timentin) oder einem Cephalosporin (z. B. Ceftriaxon) und einem antibakteriellen, gut deckenden (Fluorochinolon wie Für Penicillin-Allergiker können Aztreonam und Clindamycin verwendet werden. Parenterale Betäubungsmittel können zur Schmerzkontrolle eingesetzt werden.
Bei schweren Entzündungen, Schock oder wenn der Patient ein höheres Risiko für die allgemeine Anästhesie hat (für die Cholezystektomie erforderlich), kann der leitende Arzt sich dafür entscheiden, dass ein interventioneller Radiologe einen perkutanen Drainagekatheter in die Gallenblase einführt ("perkutane Cholezystostomiekanüle") und den Patienten mit Antibiotika behandelt, bis die akute Entzündung verschwindet. Eine Cholezystektomie kann dann gerechtfertigt sein, wenn sich der Zustand des Patienten bessert.
Homöopathische Ansätze zur Behandlung der Cholezystitis sind nicht durch Beweise validiert worden und sollten nicht anstelle einer Operation angewendet werden.
Komplikationen
- Perforation oder Bruch
- Aufsteigende Cholangitis
- Rokitansky-Aschoff Nebenhöhlen
- Cholezystektomie
- Emphysematöse Cholezystitis
- Galleleck ("Biloma")
- Gallenwegsverletzung (ca. 5-7 von 1000 Operationen). Offene und laparoskopische Operationen haben im Wesentlichen die gleiche Verletzungsrate, aber der jüngste Trend geht in Richtung weniger Verletzungen mit der Laparoskopie. Es kann sein, dass die offenen Fälle oft die Folge sind, weil die Gallenblase zu schwierig oder riskant ist, um sie mit der Laparoskopie zu entfernen)
- Abszess
- Wundinfektion
- Blutungen (Leberoberfläche und zystische Arterie sind am häufigsten)
- Hernie
- Organverletzung (Darm und Leber sind am stärksten gefährdet, insbesondere wenn die Gallenblase durch Entzündung (z. B. Dickdarm) an anderen Organen anhaftet/verknöchert ist)
- tiefe Venenthrombose/Lungenembolie (außergewöhnliches Risiko kann durch sequentielle Kompressionsvorrichtungen an den Beinen während der Operation verringert werden)
- Fettsäure und fettlösliche Vitamin-Malabsorption
Gallenblasenperforation
Die Gallenblasenperforation (GBP) ist eine seltene, aber lebensbedrohliche Komplikation der akuten Cholezystitis. Die frühzeitige Diagnose und Behandlung von GBP sind entscheidend, um die Morbidität und Mortalität der Patienten zu verringern.
Die Vorgehensweise bei dieser Komplikation variiert je nach Zustand des einzelnen Patienten, der Beurteilung durch den behandelnden Chirurgen oder Arzt und der Leistungsfähigkeit der Einrichtung. Die Perforation kann am Hals durch Drucknekrose aufgrund des eingeschlagenen Zahnsteins oder am Fundus erfolgen. Es kann zu einem lokalen Abszess oder Perforation in die allgemeine Bauchhöhle führen. Eine retrospektive Studie untersuchte 332 Patienten, die mit der Diagnose einer akuten Cholezystitis eine medizinische und/oder chirurgische Behandlung erhielten. Die Patienten wurden innerhalb der ersten 36 Stunden nach der Aufnahme (mit einem Mittelwert von 9 Stunden) mit Analgetika und Antibiotika behandelt und zur Chirurgie wegen einer Cholezystektomie übergegangen. Zwei Patienten starben und 6 Patienten hatten weitere Komplikationen. Die Morbiditäts- und Mortalitätsraten betrugen in der vorliegenden Studie 37,5 % bzw. 12,5 %. Die Autoren dieser Studie legen nahe, dass die Früherkennung und die notfallchirurgische Behandlung der Gallenblasenperforation von entscheidender Bedeutung sind.